Ринопластика. Максим Нестеренко

Ноябрь 23, 2017
69 0 Москва, Большой Кондратьевский пер., д. 7

Ринопластика — одна из самых сложных операций в пластической хирургии. Большое количество мелких нюансов, которые в купе влияют на конечный результат ринопластики. Каждый специализирующийся в этой области хирург имеет свои ноу-хау, методики, наработки. Сегодня мы беседуем о ринопластике с пластическим хирургом Максимом Леонидовичем Нестеренко.

Максим Леонидович, расскажите немного о своем опыте. Как давно Вы занимаетесь ринопластикой?

Я окончил ординатуру по челюстно-лицевой хирургии у профессора Александра Ивановича Неробеева в ЦНИИС — это ведущий центр челюстно-лицевой хирургии в России. Моим руководителем была профессор Брусова Людмила Арсентьевна, которая много лет занимается реконструктивными операциями на лице и ринопластикой.

Сразу задам вопрос, по которому много споров, и до сих пор нет единого мнения среди хирургов — выбор доступа. Вы оперируете открытым или закрытым способом?

Ринопластику я оперирую открытым способом и работаю вплоть до глубоких уровней — на 5-6 см вглубь носа. Чтобы работать так глубоко и делать септопластику (операцию на перегородке для восстановления дыхания), надо иметь либо ЛОР-специализацию, либо быть челюстно-лицевым хирургом. Но без пластики внутреннего носа добиться хорошего и стабильного результата очень сложно. Это пациент должен иметь в виду.

Опишите вкратце плюсы и минусы обоих видов доступа и почему Вы выбрали именно открытый?

При закрытой ринопластике разрез выполняется внутри носа, по слизистой. Плюс этого метода в том, что нет видимого разреза. Но это же и минус - хирург не видит анатомии носа, не может ровно сопоставить фрагменты.

При открытой ринопластике поднимают кожный верх. Многие боятся, что потом будет рубец. Но нужно понимать, что шов незаметен. Он находится снизу. Чтоб его увидели окружающие, нужно задрать голову. Шов остается красным всего 3 месяца. Затем он белеет и становится невидимым. Конечно, и при закрытой ринопластике есть шанс все сделать как надо, но это требует большого мастерства хирурга. Осложнений при закрытой ринопластике больше.

Как Вы прокомментируете мнение, что при открытой ринопластике пересекается нерв и сосуд, который питает кончик носа, и впоследствии кончик синеет в холодное время года?

Я оперирую открытым способом уже 10 лет и не видел ни одного пациента, у которого бы кожа синела впоследствии. По поводу пресечения этих нервов и сосудов считаю, что это миф. Все зависит от мастерства и деликатности хирурга.

Есть один известный профессор, который микрохирургическими техниками выделяет сосуды при открытой ринопластике, чтобы их сохранить. Но нужно понимать, что это выделение занимает полчаса операции под наркозом. А на послеоперационное восстановление в итоге никак не влияет.

Здесь можно привести хороший пример с пластикой груди. Некоторые пациентки категорически против Т-образного разреза при подтяжке груди и они обращаются к хирургам, которые обещают им аналогичный результат подтяжкой только по ареоле соска. Но красивую форму груди невозможно получить из этого доступа при выраженном опущении грудных желез. Пациентка получает меньше рубцов, но грудь в результате получается асимметричная и даже неправильной формы. Стоило ли пренебрегать разрезами в таком случае?

Ринопластика. Максим Нестеренко

Как часто приходится в рамках эстетической коррекции носа делать септопластику?

Если наружный нос прямой, то внутренние структуры не нужно трогать. Иногда бывает достаточно уменьшить слизистую, подрезать раковину. Но нужно понимать, что у большинства людей перегородка искривлена. Для хорошего результата ринохирург обязан сделать септопластику. Пластические хирурги для этих целей чаще всего приглашают лор-хирурга или челюстно-лицевого хирурга на операцию.

В процентном соотношении — как часто Вы делаете септопластику?

Примерно 40% всех ринопластик выполняются с септопластикой.

Показания для септопластики:

  • нарушение носового дыхания,

  • посттравматические или врожденные деформации, приведшие к отклонению носа от средней линии.

Каким получается рубец после открытой ринопластики?

Как я уже говорил, через полгода он становится незаметен. Вообще, шов — это 2-3% проблем, которые возможны при ринопластике.

О каких проблемах речь?

Чаще бывает, что пациент ожидает неоправданно многого от ринопластики в его случае. Ринопластика должна улучшать имеющиеся структуры, а не менять их кардинально. Невозможно взять нос Анжелины Джоли и сделать его всем пациентам. Ринохирурги работают со структурами носа конкретного пациента, улучшают их настолько насколько это возможно в данном конкретном случае. Мы хирурги, а не волшебники.

Далее, можно упомянуть такой случай. После снятия гипса нос из-за отека более ровный. А через 3 месяца, когда спадает отек, проявляется рельеф носа, ведь в области носа нет подкожно-жировой клетчатки - только кожа, хрящи и кости. И пациент «сходить с ума» от того, что проявился небольшой холмик или ямочка.

Также важно понимать, что устранить асимметричность на все 100% невозможно, мы все асимметричные и в этом наша уникальность и привлекательность.

Ринопластика – это операция, которая состоит из множества деталей, поэтому все нюансы нужно обсуждать на очной консультации с пациентом, чтобы ожидания от операции были оправданными.

Вы делаете предварительное компьютерное моделирование?

Нет, я не вижу в нем смысла. Ведь это обычный фотошоп. Пациент при желании сам может его сделать. Но ни один хирург не даст гарантии, что нос будет такой, как на картинке. Заранее мы не можем знать толщину хрящей, плотность кожи.

Обычно, вместо моделирования в фотошопе, я показываю фотографии до-после пациентов, у которых был похожий случай: нос с горбинкой, длинный нос, толстый кончик, опущенный кончик, широкие ноздри... У меня на сегодня уже достаточно большая база фотографий. И на этих фотографиях мы разбираем те нюансы, которые пациент хочет получить от своей ринопластики.

Многое также зависит от анатомии. У людей с толстой кожей носа - тонкие хрящи. А сократить кожу при ринопластике практически невозможно. И все неровности или, наоборот, скорректированный рельеф, покрываются ей как «толстым ковром». Поэтому часто результат бывает еле заметен.

А тонкая кожа — лучше?

Нет. Еще хуже. В таком случае визуализируется каждый край хряща, каждая неровность. И может быть такое, что из-за маленькой неровности пациентка будет недовольна.

Используете ли Вы пьезохирургический аппарат для остеотомии?

Нет, не использую. Я работаю классическим способом - долотом.

А есть ли какие-то четкие показания к открытой и закрытой ринопластике?

Нет. Важнее, чтобы у специалиста был существенный опыт. Если он делает тысячу операций ежегодно - у него уже достаточно мастерства, чтобы хорошо делать именно тем способом, к которому он пришел.

Есть мнение: если есть необходимость удаления только горбинки носа — то это показание к закрытой ринопластике...

Да, можно так считать. Но в подавляющем большинстве случаев нужно делать и спинку носа (хотя бы небольшую остеотомию), и кончик носа.

Вообще, вопрос выбора доступа для проведения ринопластики не должен волновать пациента. Нужно выбрать ринохирурга и довериться ему. Для этого надо посмотреть его работы, посмотреть отзывы прооперированных пациентов. А каким методом он делает — это уже выбор специалиста.

Давайте упомянем и повторную ринопластику. При таких операциях Вы используете импланты, хрящи?

Да, если нужно — используем силиконовые импланты. Все хрящи постепенно рассасываются. А у силиконовых имплантов носа в этом плане преимущество. Но повторные операции сложнее. И важно понять, чего хочет пациентка. Иногда бывает невозможно сильно улучшить ситуацию. Повторная ринопластика — это «ящик Пандоры», если можно так сказать. Хирург не знает, в каком состоянии ткани и что было сделано.

Сломанный нос и повторная ринопластика, на Ваш взгляд, — это однозначное показание для открытой ринопластики?

Да, практически всегда перелом носа требует остеотомии и при повторной ринопластике чаще всего необходимо работать открытым доступом.

Давайте поговорим про саму операцию. Как она проводится?

Если коротко, то вначале хирург отслаивает и поднимает кожу, затем выделяет хрящи. Далее делает остеотомию — работает долотом. Затем переходит к моделированию кончика носа — уменьшает и сшивает хрящи. В профиль - немного завышает угол относительно 90 градусов.

И в завершении – гипс?

Да. С гипсом пациент ходит 10 дней. Гипс в данном случае несет ту же функцию, что и гипс при травмах конечностей — он предотвращает смещения. Внутрь мы ставим турунды, которые удаляются через сутки.

Как быть с тем, что отек спадает в первые дни, а гипс все той же формы и остается?

Сильный отек держится первые 2 дня. Затем постепенно начинает спадать. Бывает, что гипс начинает болтаться. Тогда на пятый день мы его меняем.

Какие еще нюансы после операции?

После операции нос не болит, но не дышит первые сутки. Поэтому первая ночь самая неприятная — приходится дышать ртом. Утром турунды вынимаем и отпускаем пациентку домой. Назначаем антибиотикотерапию и обезболивающие. Даю рекомендации прочищать нос Аквамарисом, смазывать нос внутри персиковым или абрикосовым маслом с помощью ушной палочки. Прочищать нос после ринопластики очень важно - это профилактика синехий (спаек), которые могут образовываться в раннем после операционном периоде. Такие процедуры делают до 1,5 месяцев.

На пятый день снимают швы на колумелле (под носом) и на десятый день удаляют гипс и силиконовую пластинку, которая ставится при септопластике.

В первый день после снятия гипса нос практически идеален. Затем образуется отек, который может к тому же «гулять». Иными словами, вы поспали сегодня на одном боку — отек с этой стороны, поспали на другом — отек с другой. Это длится месяц. Потом отек спадает. Окончательный результат можно ожидать через год.

Вы не накладываете повторно гипс в этот период (месяц-полтора после операции), пока нос еще мягкий?

Нет. Гипс нужен не для того, чтобы спрятать отек, а для того, чтобы кости зажили.

После этого, когда пациент должен придти к Вам на осмотр?

Нужно придти через 3 и через 6 месяцев. Мы смотрим, как идет рубцевание. Если образуется грубая рубцовая ткань, необходимо делать инъекции дипроспана.

Когда можно начинать заниматься спортом и делать тепловые процедуры после ринопластики?

Через 1,5-2 месяца можно начинать посещать сауну, баню, заниматься спортом (но исключить контактные виды спорта, где можно задеть нос). Очки можно носить через 3 месяца. До этого использовать линзы.

Сейчас многие клиники предлагают услуги безоперационной ринопластики. Хотелось бы услышать Ваше мнение по этому поводу.

Под безоперационной ринопластикой подразумевается введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Ими можно добавить объем в определенных местах, можно приподнять кончик носа, немного нивелировать горбинку носа и даже удлинить нос. Препарата хватает примерно на два года.

Как Вы относитесь к совмещенным операциям. Ринопластика и маммопластика, например?

К одномоментным операциям я отношусь хорошо. Это меньшая нагрузка на организм — все делается за один наркоз, нет необходимости в двух периодах восстановления. Общая длительность такой совмещенной операции (ринопластика и маммопластика) около 3 часов.

Чтобы бы Вы хотели пожелать пациентам, планирующим делать ринопластику?

Первое — четко определиться, какой результат вы хотите получить от операции, и описать это хирургу. Второе — адекватно оценивать возможности, понимать, что не все возможно исправить хирургически.

Сколько стоит у Вас операция ринопластики?

  • Эстетическая ринопластика - 180.000 руб.

  • Риносептопластика — 210.000 руб.

  • Повторные операции дороже — 350-400.000 руб.

Спасибо, Максим Леонидович! Очень интересно было услышать Ваше мнение о методах проведения и сопутствующих вопросах, касающихся ринопластики.

Нестеренко Максим Леонидович
Москва, Бол. Кондратьевский пер., д. 7
+7 (926) 180-18-32
+7 (495) 649-98-86
www.dr-nesterenko.ru


Comments Facebook
Comments Vkontakte
AboutBeauty&HealthTravelsTechnology